老人ホーム費用のこんな対策
基準の内容や運用の仕方にもよるが、これまで老人福祉法によるサービスを受けていた虚弱高齢者の相当数が認定ではねられる可能性がある。
実際、虚弱高齢者に対介護保険法の残された課題するサービスを相対的に多く提供している自治体からは、「限られた財源と全国統一の基準作りの中で(認定基準の)ハードルが高くなり、いわゆる要援護の虚弱高齢者のかなりの部分が、認定から除外される」(前掲東京市町村自治調査会「市町村からの緊急提言』7O頁)のではないかという懸念が出されている。
これらの人々に対して、「認定から外れたのでこれまでのようにサービスを提供できなくなりました」と言って、果たして納得してもらえるであろうか。
保険料を課したうえに、サービスの提供を取りやめたり、サービスの水準を引き下げたりということでは、とても納得は得られない。
むしろこうした問題に関しては、まさに「福祉行政の責任主体」という観点から各市町村の単独事業という方式も含めて、何らかの対応策をとることが求められていると考えるべきであろう。
また、「介護保険によって提供される12の在宅サービスと3つの施設サービスが、介護サービスの全てではない。
食事サービスや緊急通報システム、福祉電話など、これ以外にも数多くのサービスが要介護高齢者の毎日の生活を支えている。
これらのサービスは、介護保険実施後も公費によるサービスとして一般会計サイドに残ることになるのであるが、介護保険サービスと密接に連携して在宅高齢者の生活を支えるような体制づくりが不可欠である」(向上)といった指摘もされている。
いずれにせよこうした問題は、介護保険の枠組みだけで対応することは不可能である。
こうした問題にどう対応するのか。
まさに福祉行政の主体としての責任が、各市介護保険は、65歳以上の第一号被保険者と40〜64歳の第2号被保険者によって構成される。
第一号被保険者は、基準額で月額2、500円(2000年度施行時点)の保険料を納入し、要支援ないし要介護状態と認定されれば、その原因を問わず、保険給付をうけることができる。
一方、第2号被保険者は、被用者医療は労使折半、国民健康は半額国庫負担という制度により、基準額で月額2、500円の保険料のうち半額の一、25O円を掛け金として負担するが、要介護状態となっても、「加齢に伴う疾病による障害」以外は、保険給付を、つけることはできない。
保険給付は「特定疾病による要介護状態」とされ、脳血管障害、初老期痴呆、骨粗繋症等に限定され、若年障害や交通事故、労働災害による要介護状態には適用されないのである。
したがって、4Ol64歳以上の者については、拠出と給付が対応しているとは言えず、第2号保険料は社会保険料というよりも拠出金という性格が強い。
つまり、介護保険は65歳以上の高齢者を対象とした社会保険であり、40164歳以上の者については高齢者に準じた要介護状態のみに保険給付を行うという例外を置いた制度といってよい。
介護保険の財源構成をみると、2000年度で、第一号保険料が17%、第2号保険料が33%、公的負担が50%となっており、高齢者が自らの要介護状態というリスクに備えて保険料を拠出するものであるが、それだけでは財源のすべてをまかなえないため、現役世代が租税と拠出金をもって支払える世代関連帯制度となっている。
なお、第2号保険料にあっては、基準額は2、500円であっても、40歳以上64歳未満の被扶養者の保険料相当分は、加入者全員が負担するものとされているため、厚生省試算では組合健保は平均3、400円、政管健保は平均2、600円、国民健康保険は平均2、500円程度になるものと試算されている。
こうした財政システムは、零歳からの障害を有した一定以上の要介護者のすべてを対象としているドイツ介護保険とは明らかに異なる制度である。
むしろ、パートBに近い制度といえよう。
『アメリカの社会保障』(社会保障研究所編、東京大学出版会、1989年)所収「第9章イド」で皆川尚史氏は、メデイケアは、病院医療費を保障するパートAと医師の診療報酬と病院外来医療費を保障するパートBに分かれているが、1988年までは、自己負担を除くパートBは財源は保険料が25%、連邦一般会計予算が残り75%をまかなっている、と述べている。
わが国の社会保障制度では、零歳以上の全住民を対象とした拠出金でまかなわれる老人保健制度、20歳以上の全住民を対象とした拠出金でまかなわれる基礎年金制度があるが、65歳以上を対象とした社会保険制度は存在せず、その意味で介護保険は全く新しい財政システムである。
なお、2000年度に向けて、老人保健拠出金の改革が検討されているが、介護保険と同様に高齢者のみを対象とした医療保険をつくり、高齢者が負担しきれない部分について、現役が拠出して支えるという方式が、有力な選択肢となっている。
将来、この高齢者医療保険と介護保険を統合した新しい高齢者総合保険制度創設も考えられるだろう。
こうした高齢者の社会保険という考え方は、公的年金制度の成熟により、高齢者が新たな所得階層として登場してきたこと、年金という所得保障から医療や介護サービスの保険料負担やサービス利用の負担を通して、財政的な環流を求めようとするところから出ているものと思われる。
年金、医療、介護についてトリプル給付が行われることは、重複給付という不合理が生じること、さらに20世紀の超高齢社会においては社会保障給付費が膨張し、トリプル給付では財政安定が望めないということがその根拠であろう。
この世代関連帯としての新しい高齢者社会保険という性格から、介護保険は新しい財政調整システムを採用している。
介護保険は市町村を保険者としているが、各市町村は山口県東和町の47・5%(1995年)から千葉県浦安市の5・5%(同)まで、高齢化率に大きな格差がある。
したがって、保険者たる市町村が住民の保険料だけで財源をまかなおうとすると、高齢化率の高い市町村は財政破綻し、高齢化率の低い市町村は余剰金を持つこととなる。
介護保険はこうした高齢化率の格差を埋めるため、公費と第2号保険料をもって次のような財政調整を行うシステムとなっている。
市町村は65歳以上の第一号保険料を徴収し、これを介護保険特別会計に繰り入れる。
第2号保険料は医療保険とセットで徴収し、診療報酬支払基金に全国プールし、これを各市町村に高齢化率を勘案して配分する。
図6ーによって説明すると、破線部分で示した部分は市町村の人口規模であり、その市町村の65歳以上の高齢者数に第一号保険料基準額を乗じた金額が網掛部分である。
この第一号保険料基準額の総額は市町村の総人口ではなく、高齢者数によって決まる。
人口規模が小さくとも高齢化率が高い市町村の方が、人口規模が大きく高齢化率が低い市町村よりも、額が大きくなることもありうるわけである。
介護保険は、この第一号保険料基準額の総額を介護保険財政総額の17%分と固定し、総額の33%分を全国プールされた第2号保険料から交付し、50%分を公的負担によって交付する。
したがって、介護保険財政の規模は実線部分として示されることとなる。
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